פנים רבות לדכאון

על הסוגים השונים של הדיכאון, ואיך מזהים אותו אצל מי שקרוב אלינו

"אבל הוא לא נראה מדוכא."

כמה פעמים שמעתם, או אמרתם, את המשפט הזה? כשאנחנו חושבים על דיכאון, עולה לנו בדרך כלל תמונה אחת: מישהו עצוב, בוכה, שלא מצליח לקום מהמיטה ושאיבד את התיאבון. אבל הדיכאון לא תמיד נראה כך. לפעמים הוא נראה כמו עייפות, כמו עצבנות, כמו אכילה מרובה, כמו "רגישות יתר", ולפעמים אפילו כמו חיוך.

ולכן הוא גם מתפספס. אנשים יכולים לחיות בדיכאון חודשים ואפילו שנים, בלי שהם עצמם, או מי שסביבם, יבינו שזה מה שעובר עליהם. לפעמים רק בדיעבד, בתוך טיפול, מישהו מבין פתאום: "אז זה היה דיכאון".

לא דיכאון אחד

אנחנו נוהגים לדבר על "דיכאון" כאילו הוא מצב אחד. אבל כבר לפני עשרות שנים הציע הפסיכיאטר דונלד קליין, מאוניברסיטת קולומביה בניו יורק, להבחין בין כמה סוגים של דיכאון, שנראים שונה זה מזה ושלא תמיד מגיבים לאותו טיפול. החלוקה שלו עדיין משפיעה על הפסיכיאטריה עד היום, והנה היא בפשטות:

הדיכאון המלנכולי. זה הדיכאון ה"קלאסי". בלבו נמצא אובדן היכולת ליהנות, שנקרא בשפה המקצועית "אנהדוניה": גם דברים שפעם שימחו, כמו הנכדים, ארוחה טובה או בשורה משמחת, כבר לא מעוררים דבר. לעיתים קרובות מתלווים אליו חוסר תיאבון וירידה במשקל, יקיצה מוקדמת מאוד, ומצב רוח שקשה במיוחד בשעות הבוקר.

הדיכאון האטיפי. הוא נראה כמעט הפוך מהקודם, ולכן הוא גם מתפספס יותר. מצב הרוח משתפר זמנית כשקורה משהו טוב, ולכן נדמה שהכול "בסדר". אבל מתחת לפני השטח יש אכילה מרובה, ובמיוחד כמיהה לפחמימות ולמתוקים, שינה מרובה, תחושת כבדות בידיים וברגליים, ובעיקר רגישות קיצונית לדחייה, שגורמת לא פעם להימנעות מקשרים ומאנשים. מי שסובל ממנו שומע לא פעם שהוא "עצלן", "רגיש מדי" או סובל מ-"אכילה רגשית".

הדיכאון הכרוני. לא סערה, אלא ערפל. מצב רוח ירוד שנמשך שנים, עד שהאדם עצמו כבר חושב שזה פשוט "האופי שלו". היום הוא מכונה "הפרעת דיכאון מתמשכת".

שבירת הרוח (דמורליזציה). תחושת ייאוש וחוסר אונים מול נסיבות חיים קשות: אובדן, משבר כלכלי, מחלה, פרידה. בניגוד לדיכאון המלנכולי, היכולת ליהנות לא נעלמה לגמרי, אבל הכוח להמשיך כמעט אזל. כאן, לא פעם, מה שעוזר הוא פחות תרופה, ויותר תמיכה, טיפול ושינוי בנסיבות.

החלוקה הזו איננה רק עניין תיאורטי. סוגים שונים של דיכאון עשויים להגיב לטיפולים שונים, ולכן חשוב לספר לפסיכיאטר על כל מה שקורה, גם על דברים שנראים לא קשורים, כמו כמיהה למתוקים או שינה של שתים־עשרה שעות.

ואין צורך לדעת לאיזה סוג אתם, או מי שקרוב אליכם, שייכים. זו העבודה של איש המקצוע. מה שחשוב הוא לזהות שמשהו קורה.

הדיכאון שמסתתר

ולפעמים הדיכאון בכלל לא נראה כמו דיכאון;

הדיכאון החייכן. אנשים שמתפקדים מצוין, מצליחים בעבודה, תמיד זמינים לכולם, ומבפנים מרגישים ריקים. דווקא בגלל התפקוד הגבוה, אף אחד לא שואל. איך בכל זאת אפשר לשים לב? הסימנים קטנים: עייפות שמוסברת תמיד ב"עומס", ויתור שקט על דברים שפעם אהבו, יותר כוסות יין בערב, הערה אגבית כמו "אני כבר לא נהנה מכלום". ולפעמים פשוט תחושה שלנו, שמשהו בהם "כבוי". כאן עוזרת שאלה ישירה וחמה, ולא עוד "מה נשמע?".

הדיכאון העצבני. אצל גברים, ואצל מתבגרים, הדיכאון מופיע לא פעם כעצבנות, כעס, התפרצויות, שתייה, או עבודה בלי הפסקה, ופחות כעצב גלוי.

הדיכאון שבגוף. כאבי ראש, כאבי גב, עייפות שלא עוברת, בעיות עיכול. לפעמים הגוף מספר את מה שהנפש עוד לא יודעת לומר, כפי שכתבתי במאמר על פסיכוסומטיקה.

הדיכאון שאחרי שינוי גדול. גם אחרי אירועים משמחים, כמו חתונה, לידה, מעבר דירה או קידום, יכול להופיע דיכאון. ודווקא משום שהאירוע אמור היה לשמח, קשה עוד יותר לזהות אותו, ולהודות בו.

איך מזהים

אין רשימה אחת שמתאימה לכולם, אבל יש סימנים שכדאי לשים אליהם לב, אצלנו ואצל מי שקרוב אלינו. במיוחד כשהם נמשכים יותר משבועיים, ובמיוחד כשמשהו השתנה לעומת מה שהיה:

• שינוי בשינה, בין אם הרבה יותר ובין אם הרבה פחות.

• שינוי בתיאבון ובמשקל, לשני הכיוונים.

• נסיגה: פחות מפגשים, פחות טלפונים, ויתור על דברים שפעם היו חשובים.

• עייפות שלא עוברת גם אחרי מנוחה.

• עצבנות, ציניות, או "קיצור פתיל" שלא היו שם קודם.

• קושי להתרכז, לקבל החלטות, לסיים משימות.

• משפטים כמו "אין טעם", "לא משנה", "הייתי רוצה להיעלם".

• 
  

מה עושים

כשזה אני: לספר למישהו. לרופא המשפחה, לפסיכולוג, לחבר קרוב. דיכאון הוא מצב שאפשר לטפל בו, ורוב האנשים שמקבלים טיפול מתאים מרגישים טוב יותר.

כשזה מישהו שאני אוהב: לא צריך לאבחן, וגם לא לשכנע. מספיק לשים לב, ולשאול: "אני רואה שקשה לך בזמן האחרון. מה עובר עליך?". ולהקשיב. לפעמים השאלה הפשוטה הזו היא הפעם הראשונה שמישהו רואה אותו באמת.

ומה לא לומר: "תתאפס על עצמך", "תחשוב חיובי", "לאחרים קשה יותר". דיכאון הוא לא חולשה ולא עצלות, ואי אפשר לצאת ממנו בכוח רצון בלבד, בדיוק כמו שאי אפשר לרפא בכוח רצון דלקת ריאות.

ואם יש סכנה: אם מישהו מדבר על רצון למות או לפגוע בעצמו, זו לא "דרמה" ולא "בקשת תשומת לב". צריך לפנות לעזרה מיד: לאיש מקצוע, למיון, או לקו הסיוע של ער"ן, בטלפון 1201.

יש טיפול, ואסור להזניח

החדשות הטובות הן שדיכאון הוא מהמצבים הנפוצים והמטופלים ביותר ברפואת הנפש. פסיכותרפיה יעילה מאוד, במיוחד בדיכאון קל ובינוני. בדיכאון קשה או ממושך, השילוב של שיחה ותרופות עובד לרוב טוב יותר מכל אחד מהם לבד. גם שינה סדירה, תנועה, אור יום וקשר עם אנשים עוזרים. וכשטיפול אחד לא עוזר, יש עוד אפשרויות.

ולמה אסור להזניח? דיכאון שלא מטופל נוטה להימשך, לחזור ולהעמיק, והוא פוגע גם בגוף, בעבודה ובקשרים הקרובים. ככל שמתחילים לטפל מוקדם יותר, כך גדל הסיכוי להחלים.

ומה עם תרופות? רבים חוששים מתרופות נגד דיכאון, ולכן כדאי להכיר אותן מעט. הנפוצות ביותר היום הן תרופות ממשפחת ה־SSRI, שמגבירות את זמינותו של המוליך העצבי סרוטונין במוח, ותרופות ממשפחת ה־SNRI, שמשפיעות גם על נוראדרנלין. יש גם משפחות ותיקות יותר, כמו התרופות הטריציקליות ומעכבי האנזים מונואמין אוקסידאז (MAOI), שמשמשות לעיתים כשתרופות אחרות לא עזרו, ודורשות מעקב צמוד. והתמונה המדעית רחבה היום יותר מ"חוסר איזון כימי": נראה שהתרופות עוזרות גם בכך שהן מאפשרות למוח לחזור ולהיות גמיש, ללמוד ולהשתנות.

כמה דברים חשובים לדעת: ההשפעה של רוב התרופות מתחילה להיות מורגשת רק אחרי כמה שבועות, ולכן אין להתייאש מוקדם מדי. לא כל תרופה מתאימה לכל אחד, ולפעמים צריך לנסות יותר מאחת עד שמוצאים את המתאימה. ואין להפסיק תרופה בבת אחת, בלי ליווי של הרופא. ההחלטה איזו תרופה מתאימה, ולאיזה סוג של דיכאון, היא תמיד של הפסיכיאטר, ולכן כל כך חשוב לספר לו על כל התסמינים.

"מה תשתוחחי נפשי"

בתהילים, המשורר שואל את עצמו: "מה תשתוחחי נפשי ותהמי עלי?". הוא לא מכחיש את מה שהוא מרגיש, וגם לא נבהל ממנו. הוא פשוט שם לב, ושואל.

ובמזמור אחר נאמר: "הרופא לשבורי לב, ומחבש לעצבותם". המשפט הזה מלווה אותי שנים, ובמשך זמן רב גם פתח את האתר שלי: יש למי לפנות.

חגי לונדין, בספרו "פרשה של הנפש", כותב שילדים מציירים מלאכים כיצורים עם כנפיים, אבל לא פעם, כמו אצל המלאכים שבאו לאברהם אבינו, המלאך הוא פשוט אדם. לפעמים, כדי להיות "רפאל" למישהו, מספיק להיות שם.

אולי זה הצעד הראשון, גם אצלנו: לשים לב, ולשאול. את עצמנו, ואת מי שלידנו. כי הדיכאון לא תמיד בוכה. לפעמים הוא אוכל, ישן, מתעצבן, מחייך. ולפעמים הוא רק מחכה שמישהו ישאל.

למי שרוצה להעמיק

דונלד קליין ופול וונדר, "להבין את הדיכאון" (Understanding Depression), שיצא לאור בשנת 1993. ספר נגיש לקהל הרחב, שכתב אחד מחלוצי הפסיכיאטריה המודרנית יחד עם עמיתו.

אנדרו סולומון, "שד הצהריים" (The Noonday Demon), שיצא לאור בשנת 2001. ספר מקיף ואישי על הדיכאון, שכתב סופר שהתמודד איתו בעצמו.

ויליאם סטיירון, "חשכה נראית" (Darkness Visible), שיצא לאור בשנת 1990. ספר זיכרונות קצר ונוקב של סופר על הדיכאון שלו.

ג'רום פרנק, "שכנוע וריפוי" (Persuasion and Healing), שיצא לאור בשנת 1961. הספר שבו תיאר את מושג "שבירת הרוח" (Demoralization).

חגי לונדין, "פרשה של הנפש", שיצא לאור בשנת 2023 בהוצאת מגיד. פרשת "וירא" עמ' 50.

ספר תהילים, מזמורים מ"ב, מ"ג וקמ"ז. "מה תשתוחחי נפשי ותהמי עלי", "הרופא לשבורי לב ומחבש לעצבותם".